1. Nedensiz olarak korkuyorum Her zamankinden daha sinirli ve endişeli olduğumu hissediyorum
| 0 | 1 | 2 | 3 |
| 2. Çabuk huzurum bozuluyor veya paniğe kapılıyorum | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 3. Her zamankinden daha sinirli ve endişeli olduğumu hissediyorum | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 4. Kendimde uzaklaşmışım ve parçalara ayrılmışım gibi hissediyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 5. Hiçbir seyin yolunda olmadığı ve her an bir felaket olacakmış hissine kapılıyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
6. Baş dönmesi ve sersemlik
| 0 | 1 | 2 | 3 |
| 7. Baş ağrısı,boyun ve sırt ağrısı şikayetlerim var. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 8. Kendimi zayıf hissediyorum ve kolayca yoruluyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 9. Sakin ve rahat oturamıyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 10. Kalbimin hızlı attığını hissediyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 11. Baş dönmesi var. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 12. Bayılıyorum ve bayılacakmışım gibi hissediyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 13. Kolaylıkla nefes alıp veremiyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 14. El ve ayak parmaklarımda uyuşukluk ve sızlama hissediyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 15. Mide ağrısı ve sindirim bozukluğu şikayetim var. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 16. Sık sık idrar yapmaya gidiyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 17. Ellerim genellikle ıslak ve terliyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 18. Yüzüme sıcak basıyor ve kızarıyor. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 19. Gece kabuslar görüyorum. | 0 | 1 | 2 | 3 |
| 20. Rahat uykuya dalamıyorum ve gece uykum bölünüyor. | 0 | 1 | 2 | 3 |
21. Terleme (sıcağa bağlı olmayan)
| 0 | 1 | 2 | 3 |