| 1. Bedeninizin herhangi bir yerinde uyuşma veya karıncalanma 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 2. Sıcak/ateş basmaları 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 3. Bacaklarda halsizlik, titreme 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 4. Gevşeyememe 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 5. Çok kötü şeyler olacak korkusu 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 6. Baş dönmesi ve sersemlik 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 7. Kalp çarpıntısı 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 8. Dengeyi kaybetme duygusu 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 9. Dehşete kapılma 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 10. Sinirlilik 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 11. Boğuluyormuş gibi olma duygusu 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 12. Ellerde titreme 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 13. Titreklik 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 14. Kontrolü kaybetme korkusu 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 15. Nefes almada güçlük 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 16. Ölüm korkusu 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 17. Korkuya kapılma 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 18. Midede hazımsızlık yada rahatsızlık hissi 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 19. Baygınlık 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 20. Yüzün kızarması 
 | 0 | 1 | 2 | 3 | 
| 21. Terleme (sıcağa bağlı olmayan) 
 | 0 | 1 | 2 | 3 |